Solicita tu diagnóstico online

En caso de que no puedas acudir a una cita presencial por el momento, puedes solicitar una valoración online mediante este cuestionario de tu historia médica al que deberá adjuntar fotografías de diferentes ángulos marcados al final de esta pagina.

En este tipo de valoraciones, son aproximaciones iniciales, dependiendo del caso podremos ser más certeros a la hora de ofrecerle un plan de tratamiento o en casos complejos o donde las fotos no nos permitan ver lo necesario deberemos verle en consulta presencial finalmente para confirmar el diagnóstico y el plan a seguir.

Nombre

Apellido

E-mail

Teléfono

Fecha de nacimiento

DNI

Alergias

¿Sigue algún tratamiento médico para la caída del cabello en la actualidad?:
SíNo

En caso de que la respuesta anterior sea afirmativa, indique el tipo de tratamiento:

Si no en la actualidad, ¿lo ha seguido en el pasado?:
SíNo

Tipo de tratamiento, durante cuánto tiempo y si fue efectivo:

¿Alguna cirugía de implante capilar previa?:

¿A qué edad empezó a debilitarse/caer su cabello?:

¿Considera estable el proceso de debilitación/caída de su cabello?:

Situación capilar en los varones de su familia paterna y materna:

Situación capilar en las mujeres de su familia paterna y materna:

¿Cómo ha conocido nuestra Unidad Capilar?:

Indíquenos cualquier información de interés referente a: tratamientos médicos, cirugías, enfermedades genético-hereditarias, enfermedades infectocontagiosas, afecciones de la piel, intolerancias, etc.

También necesitamos saber qué objetivos tiene para su tratamiento capilar: zonas en las que desea trabajar y qué resultados desea

Realice 8 fotos de su cabeza siguiendo esta guía y arrástrelas al cuadro superior:

Declaro haber entendido la información facilitada y consiento el tratamiento que se efectuará de mis datos de carácter personal.

¿Desea que le informemos cuando tengamos algún producto y/o servicio que pueda ser de su interés?

SiNo

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